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Embrioni distrutti, San Filippo Neri inadeguato

Ospedale San Filippo Neri

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Il rapporto è stato consegnato al ministro della Salute, Renato Balduzzi. Rileva una serie di deficit organizzativi e denuncia un guasto tecnico. Al Centro di procreazione medicalmente assistita dell’ospedale San Filippo Neri di Roma, teatro dell’incidente che ha provocato la perdita di 94 embrioni, di 130 ovociti e di 5 campioni di liquido seminale, è infatti «risultata aperta una valvola fra il serbatoio interno e il serbatoio esterno» del tank «e la valvola aveva del ghiaccio attorno». Inoltre, «la temperatura del locale ospitante il tank era elevata a causa di un guasto all’impianto di condizionamento, dovuto a una rottura in atto da diversi giorni». È quanto emerge dall’ispezione del Centro nazionale trapianti all’ospedale romano, durata ieri ben sette ore e mezza. «I tank coinvolti dall’incidente sono tre – si legge in un comunicato che èstato diffuso dal ministero della Salute – un altro tank risulta mai utilizzato. L’apertura della valvola ha favorito la fuoriuscita di azoto, mentre la temperatura più elevata del locale ha provocato una maggiore dispersione di freddo e quindi un maggiore consumo di azoto rispetto al normale. Il controllo sulla valvola e sul condizionatore sono entrambi in capo ad AirLiquide». Inoltre, il «sistema di allarme» del Centro di procreazione medicalmente assistita dell’ospedale San Filippo Neri di Roma «non presenta anomalie, quindi dovrebbe aver funzionato regolarmente e non essere stato rilevato». Ed «alle 00.20 di lunedì 26 marzo» la ditta «AirLiquide aveva verificato da remoto che il livello di azoto era sceso». Ma non è intervenuta. «La loro valutazione è che il serbatoio aveva un’autonomia di 48 ore sopra il livello di guardia e non sono intervenuti, valutando di poter arrivare a martedì 27 mattina, giorno in cui era già previsto il rifornimento di azoto». Nella nota si propone anche una ricostruzione dell’incidente, sulla base degli elementi raccolti in oltre sette ore di studio della situazione, fino al mattino di martedì 27 marzo quando i tecnici AirLiquide si recano al San Filippo Neri per il rifornimento e trovano un livello insufficiente di azoto nei tank: il materiale biologico è perduto e i tecnici trovano la valvola aperta e congelata. «Sul funzionamento del Centro» rilevano allora gli ispettori «ha inciso la debolezza strutturale, organizzativa e logistica». Per gli ispettori, infatti, «il Centro ha un’organizzazione non ottimale, l’organigramma non è chiaro, non c’è sistema di qualità, le strutture e i controlli sulle strutture non sono adeguati e c’è un grosso deficit sui controlli di funzionamento del sistema. L’ispezione ha rilevato invece un buon funzionamento del sistema biologico: procedure biologiche chiare e tracciabilità. Gli embrioni che erano conservati erano tutti recenti, successivi alla sentenza della Corte costituzionale. I Carabinieri del Nas hanno seguito alcuni passaggi dell’ispezione su indicazione della Procura. La commissione ispettiva era guidata da Eliana Porta, capo ispettore responsabile su cellule e tessuti per l’Italia, da Deirdre Fehily, inglese, esperta internazionale e collaboratrice della Commissione europea della sicurezza di laboratori, cellule e tessuti, da Elisa Pianigiani, responsabile della Banca della cute, esperta in catena del freddo, e da Domenico Adorno, responsabile del Centro regionale trapianti del Lazio, esperto di accreditamento, laboratori e strutture biologiche.

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